À partir du 1er septembre 2026, refuser certains médicaments proposés par le pharmacien pourra avoir une conséquence immédiate à la caisse. Lorsqu’un médicament biologique similaire ou hybride peut légalement remplacer celui de l’ordonnance, le patient qui refuse cette substitution perdra en principe le bénéfice du tiers payant. Il devra donc avancer le prix du médicament avant de demander son remboursement. Dans certains groupes, une autre conséquence peut s’ajouter : le remboursement pourra être calculé sur le tarif du produit substituable de référence. Si le médicament choisi coûte plus cher, une différence peut rester à la charge du patient. Assurance maladie
Le changement entre en vigueur le 1er septembre
L’Assurance maladie a annoncé de nouvelles règles pour la délivrance de certains médicaments hybrides et biosimilaires.
Elles s’appliquent à partir du 1er septembre 2026. Assurance maladie
Le principe rappelle ce qui existe déjà pour certains médicaments génériques : encourager l’utilisation du produit substituable lorsque la réglementation autorise le pharmacien à le proposer.
Cependant, les termes peuvent prêter à confusion.
Un médicament biosimilaire n’est pas un générique classique.
Il s’agit d’un médicament biologique développé pour être très proche d’un médicament biologique de référence déjà autorisé.
Un médicament hybride répond encore à une autre définition. Sa forme, son dosage, sa voie d’administration ou certaines caractéristiques peuvent différer du produit de référence.
Tous les médicaments n’entrent donc pas dans cette réforme.
La substitution ne peut intervenir que dans les groupes officiellement autorisés et selon les règles prévues par l’Assurance maladie. Assurance maladie
Refuser le substitut peut faire perdre le tiers payant
La conséquence la plus visible concerne l’avance de frais.
Lorsque le pharmacien propose un produit substituable dans les conditions prévues et que le patient refuse sans situation permettant de déroger à cette règle, il ne bénéficie plus du tiers payant pour ce médicament. Assurance maladie
Il doit alors régler le prix en pharmacie.
Cela ne signifie pas automatiquement qu’il perd tout remboursement.
La feuille de soins ou la facturation permet ensuite à l’Assurance maladie de calculer la prise en charge applicable.
Mais l’effort de trésorerie peut devenir important pour un traitement coûteux.
Pour une personne qui récupère plusieurs boîtes ou suit un traitement chronique, avancer plusieurs dizaines ou centaines d’euros n’a rien d’anodin.
C’est précisément ce qui rend le changement du 1er septembre sensible pour le budget des patients.
Le remboursement peut également être plafonné
L’avance de frais n’est pas le seul enjeu.
Dans certaines situations, l’Assurance maladie pourra calculer le remboursement sur la base du prix du médicament substituable retenu dans le groupe. Assurance maladie
Imaginons que le médicament inscrit sur l’ordonnance coûte davantage que le biosimilaire proposé.
Si le patient insiste pour obtenir le produit le plus cher alors que la substitution pouvait s’appliquer, la différence de prix peut ne pas être intégralement remboursée.
Le patient supportera alors un reste à charge supplémentaire.
Il faut donc distinguer deux conséquences.
La première est temporaire : avancer l’argent faute de tiers payant.
La seconde peut être définitive : garder à sa charge une différence entre le prix facturé et la base réellement remboursée.
Avant de refuser, le patient a donc intérêt à demander au pharmacien : combien dois-je avancer et quelle somme me sera effectivement remboursée ?
Une mention médicale de non-substitution change la situation
La réforme ne permet pas au pharmacien d’ignorer une justification médicale valable.
Un médecin peut exclure une substitution lorsqu’il existe un motif médical reconnu et qu’il respecte les règles de prescription correspondantes.
Dans ce cas, la mention de non-substitution doit répondre aux exigences réglementaires. Assurance maladie
Un simple souhait du patient ne produit pas le même effet.
De même, écrire « non substituable » sans justification conforme ne suffit pas nécessairement à neutraliser le dispositif.
Si un patient pense avoir une raison médicale de conserver un produit précis, il doit en parler avec son prescripteur avant de se retrouver au comptoir.
Cette précaution est particulièrement utile pour les personnes qui ont déjà connu une réaction, une difficulté d’administration ou un problème avec un dispositif particulier.
Le pharmacien peut expliquer la substitution, mais il ne remplace pas le médecin pour établir une contre-indication médicale.
Peut-on demander des explications au pharmacien ?
Oui, et c’est même le premier réflexe utile.
Le pharmacien doit pouvoir préciser quel produit il propose et pourquoi la substitution est possible.
Le patient peut demander le nom du biosimilaire ou de l’hybride, son mode d’administration et la conséquence financière d’un refus.
Cette discussion permet aussi d’éviter une confusion fréquente : changement de nom ne signifie pas automatiquement changement d’efficacité.
Les biosimilaires autorisés font l’objet d’une évaluation réglementaire destinée à démontrer leur forte similarité avec le médicament biologique de référence.
Néanmoins, une personne peut avoir des questions légitimes sur le dispositif d’injection, les excipients ou ses habitudes de traitement.
Dans ce cas, mieux vaut demander une explication que refuser immédiatement pour conserver une marque connue.
Que se passe-t-il pour les patients en ALD ?
Être reconnu en affection de longue durée ne supprime pas toutes les règles de remboursement des médicaments.
La prise en charge à 100 % concerne les soins liés à l’ALD qui remplissent les conditions prévues. Elle s’applique sur la base des tarifs de l’Assurance maladie.
Un refus de substitution peut donc rester financièrement important lorsque le remboursement est plafonné sur une base inférieure au prix choisi.
BDC a déjà consacré un dossier aux évolutions du remboursement de certains médicaments pour les patients en ALD en 2026.
Les patients concernés doivent donc éviter une conclusion trop simple : je suis à 100 %, donc le prix du médicament choisi ne compte pas.
Le taux de prise en charge et la base de remboursement sont deux notions différentes.
Et si votre mutuelle rembourse la différence ?
La complémentaire peut couvrir certains restes à charge selon le contrat.
Cependant, elle ne doit pas être considérée comme une garantie automatique contre toutes les différences liées au refus d’un médicament substituable.
Les garanties varient.
De plus, l’absence de tiers payant peut obliger à avancer la totalité du prix même lorsque la complémentaire remboursera ensuite une partie.
BDC a déjà montré, à propos des dépassements d’honoraires, pourquoi le pourcentage affiché par une mutuelle ne correspond pas toujours au remboursement réellement obtenu.
La même prudence s’impose ici : vérifiez ce que le contrat rembourse effectivement.
Les bons réflexes au comptoir dès septembre
Lorsqu’un pharmacien propose un biosimilaire ou un hybride, commencez par vérifier qu’il s’agit bien d’une substitution autorisée.
Demandez ensuite si votre ordonnance comporte une mention médicale particulière.
Si vous envisagez de refuser, faites chiffrer les conséquences avant la délivrance : prix à avancer, base de remboursement et différence éventuelle.
Enfin, si votre refus repose sur une difficulté médicale réelle, contactez le prescripteur.
À partir du 1er septembre, un « je préfère mon médicament habituel » pourra donc avoir un coût immédiat.
La réforme ne supprime pas le choix du patient. Elle modifie surtout les conditions financières dans lesquelles ce choix s’exerce.
