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Depuis hier, refuser le médicament proposé en substitution par le pharmacien peut avoir une conséquence immédiate : devoir régler soi-même le médicament avant remboursement. Le dispositif « tiers payant contre génériques » s’étend depuis le 1er septembre 2026 aux médicaments biosimilaires et hybrides substituables. Cependant, la perte du tiers payant n’est pas automatique dans tous les cas. Le pharmacien doit pouvoir légalement effectuer la substitution. Une mention médicale de non-substitution correctement justifiée peut maintenir le tiers payant. De même, certaines situations liées au prix du médicament permettent encore son application.
Le médicament doit d’abord appartenir à un groupe substituable
La nouvelle règle ne concerne pas tous les médicaments biologiques.
Pour qu’un refus produise un effet sur le tiers payant, le médicament proposé doit appartenir à un groupe dans lequel la substitution est autorisée.
L’Assurance maladie précise que les médicaments hybrides concernés figurent au registre des groupes hybrides substituables.
Les biosimilaires suivent également les groupes pour lesquels la substitution est permise.
Un pharmacien ne peut donc pas appliquer mécaniquement la règle à n’importe quel traitement.
La première question du patient peut être très simple :
« Ce médicament fait-il partie d’un groupe substituable ? »
Refuser sans motif reconnu entraîne l’avance de frais
Lorsque la substitution est possible et que le patient refuse le produit proposé, le tiers payant n’est plus appliqué au médicament concerné.
Le patient règle alors lui-même la totalité de la somme demandée en pharmacie.
Il peut ensuite obtenir le remboursement auquel il a droit.
Cette règle ne signifie donc pas « aucun remboursement ».
Elle signifie d’abord absence d’avance de frais supprimée.
Pour un médicament coûteux, la différence est importante.
Une personne peut devoir immobiliser une somme élevée pendant le traitement du remboursement.
Le remboursement final peut aussi être moins favorable
Une deuxième conséquence peut s’ajouter.
Dans certains groupes, le remboursement du médicament délivré est calculé sur la base du prix du médicament biosimilaire ou hybride le plus élevé du groupe de substitution.
Si le médicament d’origine coûte davantage, la différence peut rester à la charge du patient.
Ainsi, deux effets doivent être distingués.
Le premier concerne la trésorerie : le patient avance l’argent.
Le second concerne le coût définitif : une partie du prix peut éventuellement ne pas être remboursée.
Avant de refuser, demandez donc au pharmacien le montant réellement remboursable.
Une mention « non substituable » peut maintenir le tiers payant
Le patient conserve le tiers payant lorsque le médecin a indiqué une mention de non-substitution médicalement justifiée conformément aux règles en vigueur.
La mention ne doit pas être ajoutée uniquement pour répondre à une préférence de marque.
L’Assurance maladie encadre précisément les motifs admis.
Pour les médicaments hybrides, elle cite notamment certaines situations liées à la forme galénique ou à une contre-indication formelle à un excipient à effet notoire.
Les mentions doivent apparaître sur l’ordonnance pour le médicament concerné.
Un simple « ne pas substituer » sans motif réglementaire n’offre donc pas nécessairement la même protection.
Si le médicament d’origine coûte moins cher, le tiers payant peut rester possible
Autre exception moins connue : l’Assurance maladie précise que le tiers payant peut rester autorisé lorsque le médicament d’origine présente un prix inférieur ou égal à celui du médicament hybride concerné.
La règle cherche donc principalement à encourager la substitution lorsque celle-ci réduit ou maîtrise les dépenses.
Cette nuance mérite d’être vérifiée directement avec le pharmacien.
Le patient ne dispose pas toujours de l’ensemble des prix comparatifs.
Un médicament biosimilaire est-il un médicament « moins bon » ?
Non.
Un biosimilaire est un médicament biologique développé pour être fortement similaire à un médicament biologique de référence.
Son autorisation repose sur une évaluation spécifique.
Le terme « similaire » ne signifie donc pas médicament approximatif.
La substitution peut toutefois susciter des questions pratiques.
Dispositif d’injection, excipients ou habitudes du patient peuvent différer selon les produits.
Le pharmacien peut expliquer ces différences.
Lorsqu’un problème médical réel existe, le médecin reste l’interlocuteur qui peut évaluer la nécessité d’une non-substitution.
Et pour un patient en ALD ?
Une prise en charge à 100 % dans le cadre d’une affection de longue durée ne dispense pas nécessairement de toutes les règles liées à la substitution.
Le taux de remboursement et la base sur laquelle il s’applique sont deux notions différentes.
Une personne peut être prise en charge à 100 % d’une base donnée et conserver une différence à payer si elle choisit un médicament plus coûteux dans une situation où le remboursement est plafonné.
C’est pourquoi il faut éviter la formule :
« Je suis en ALD, donc aucun changement ne me concerne. »
Le pharmacien peut vérifier la situation lors de la délivrance.
L’article BDC du 28 août doit être enrichi, pas dupliqué
BDC a déjà publié le 28 août l’article « Pharmacie : dès le 1er septembre, refuser un médicament biosimilaire peut-il vous obliger à avancer tous les frais ? ».
La nouvelle publication de l’Assurance maladie du 1er septembre confirme l’entrée en vigueur et détaille davantage le dispositif.
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« Dans quels cas le tiers payant reste-t-il possible malgré la non-substitution ? »
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Depuis hier, le principe peut donc se résumer ainsi : si la substitution est légalement possible et que vous la refusez sans exception reconnue, vous pouvez perdre le tiers payant pour ce médicament.
