À partir du 1er septembre 2026, certains patients devront payer leur médicament à la pharmacie avant d’être remboursés. La mesure ne vise ni tous les traitements ni chaque refus de substitution. Elle concerne les médicaments hybrides et biosimilaires que le pharmacien peut remplacer. Si l’assuré refuse cette option sans motif médical reconnu, il perdra le tiers payant pour le produit concerné. De plus, l’Assurance Maladie pourra calculer le remboursement sur le prix du substitut. Un reste à charge peut donc apparaître. Voici les cas visés, les exceptions et les vérifications utiles avant la prochaine ordonnance.

Ce qui change au 1er septembre 2026

Depuis 2012, le dispositif « tiers payant contre génériques » favorise l’usage des génériques. Dès septembre, l’Assurance Maladie étendra cette règle aux médicaments hybrides et biosimilaires substituables. Ainsi, le pharmacien réservera le tiers payant aux assurés qui acceptent le produit proposé, sauf exception reconnue.

Cette évolution découle de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026. Toutefois, elle ne concerne que les groupes pour lesquels le pharmacien dispose d’un droit de substitution. Si aucun produit autorisé n’existe pour l’ordonnance, le patient ne change pas de situation.

Par ailleurs, la réforme ne supprime pas le remboursement des médicaments d’origine. Elle modifie surtout le passage en pharmacie. En cas de refus non justifié, l’assuré règle le prix complet. Ensuite, la caisse peut retenir une base plus basse.

Qui devra réellement avancer les frais ?

En pratique, quatre conditions doivent se cumuler :

2.le médecin prescrit un médicament d’origine ;

3.un médicament hybride ou biosimilaire substituable existe dans le même groupe ;

4.le pharmacien propose ce substitut au patient ;

5.le patient le refuse sans mention médicale « non substituable » justifiée.

Dans ce cas, le patient devra régler la totalité du médicament d’origine. Ensuite, la caisse remboursera selon les règles applicables. En revanche, une personne qui accepte le substitut conservera le tiers payant dans les conditions habituelles.

Concrètement, il ne faut donc pas comprendre que chaque ordonnance entraînera une avance de frais. La règle cible un refus précis, pour un produit substituable. Ainsi, notre article sur les traitements contre l’obésité remboursés sous conditions montre que chaque médicament conserve son propre cadre. Les conditions varient selon le traitement.

Quelle différence entre un médicament hybride et un biosimilaire ?

En effet, un médicament hybride reprend la substance active du produit de référence. Toutefois, sa forme, son dosage ou son usage peuvent différer. Il ne s’agit donc pas toujours d’un générique.

À l’inverse, un biosimilaire concerne un médicament biologique. Son fabricant démontre une forte ressemblance avec le produit de référence. Cependant, le procédé de fabrication empêche une copie strictement identique.

Le pharmacien ne peut pas remplacer tous les produits biologiques. Il doit rester dans un groupe autorisé et respecter les conditions prévues. La page professionnelle de l’Assurance Maladie précise les groupes substituables et les règles d’information du patient.

Combien le refus peut-il coûter ?

Concrètement, l’Assurance Maladie prévoit deux conséquences. D’abord, le patient paie le prix total à la pharmacie. Ensuite, la caisse peut retenir le prix du substitut le plus cher. Si le produit d’origine coûte davantage, la différence peut rester à charge.

Exemple : un médicament d’origine coûte 50 euros, tandis que le substitut le plus cher du groupe coûte 40 euros. Si le taux de remboursement atteint 65 %, l’Assurance Maladie calcule 26 euros sur cette base, hors autres retenues éventuelles. Le patient a pourtant payé 50 euros. La mutuelle peut couvrir la part habituelle calculée sur 40 euros. Toutefois, l’écart de prix peut rester à charge. Le résultat dépend aussi du taux du médicament et du contrat.

Pour replacer cette mesure dans son contexte, Le Bulletin des Communes a analysé les dépenses de médicaments remboursés en France. Le coût total augmente alors même que le nombre de boîtes reste assez stable.

Dans quels cas le tiers payant restera-t-il possible ?

Le patient conservera le tiers payant si le médecin inscrit une mention « non substituable » conforme et justifiée. Le prescripteur doit fonder cette décision sur la situation médicale. Le patient ne peut donc pas exiger cette mention pour une simple préférence de marque.

De plus, le tiers payant restera possible si le produit d’origine ne coûte pas plus cher. Enfin, la règle ne s’appliquera pas sans substitution autorisée.

En cas de doute, il faut demander au pharmacien si le produit appartient bien à un groupe substituable. Si le patient craint un effet, il doit en parler au médecin. Il ne doit jamais modifier seul son traitement.

Ce qu’il faut vérifier avant de refuser un substitut

demander le prix du médicament d’origine et celui du substitut ;

faire préciser le montant à avancer et la base de remboursement ;

vérifier si l’ordonnance comporte une mention médicale valable ;

signaler au pharmacien toute difficulté liée au mode d’administration ;

conserver l’ordonnance, le ticket et le relevé de remboursement ;

contrôler ensuite le paiement dans le compte ameli ou auprès de la MSA.

La carte Vitale facilite la transmission, mais elle ne neutralisera pas la nouvelle règle. Notre dossier sur la carte Vitale dématérialisée rappelle son rôle dans le suivi des droits et des remboursements.

Par ailleurs, les assurés aux revenus modestes peuvent vérifier leur droit à la Complémentaire santé solidaire. Toutefois, cette couverture ne transforme pas un refus sans motif médical en exception au dispositif.

Quel rôle pour les communes, les CCAS et France Services ?

Les communes ne fixent ni la liste des médicaments substituables ni la base de remboursement. L’État, l’Assurance Maladie et les autorités sanitaires portent ces règles. De même, un CCAS ne peut pas demander à une pharmacie de maintenir le tiers payant.

En revanche, les acteurs locaux peuvent limiter le non-recours. Par ailleurs, les conseillers France Services accompagnent les démarches liées à l’Assurance Maladie. Ils facilitent notamment l’accès au compte ameli. Ils peuvent aussi imprimer un relevé ou aider pour la Complémentaire santé solidaire.

Un CCAS peut aussi orienter une personne qui rencontre une difficulté financière ou numérique. Certaines communes soutiennent des centres de santé ou des permanences médicales. Ainsi, l’exemple des consultations organisées au sein du CCAS de Marly illustre ce rôle de proximité. Toutefois, la caisse conserve la décision de remboursement.

Une avance de frais ciblée, pas une règle pour tous les médicaments

À compter du 1er septembre 2026, certains refus auront un coût immédiat. Le patient devra payer le médicament d’origine. De plus, la caisse pourra retenir une base inférieure.

Toutefois, la mesure reste ciblée. Trois cas échappent à cette règle : aucun substitut autorisé, une mention médicale justifiée ou un produit d’origine moins cher.

Avant de refuser, le patient doit demander trois informations. Il vérifiera le produit proposé, le prix à avancer et la base retenue. Cette démarche évite une surprise au comptoir. Enfin, la CPAM ou la MSA reste l’interlocuteur principal. France Services peut aider à suivre le dossier.